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Datos del consumidor reclamante

Nombres *

Apellidos *

Dirección *

Telefono *

Correo Electronico *

Datos del servicio

Descripción de Servicio *

Fecha de Servicio*

Tipo de comunicación

Tipo Reclamo *

Descripción Reclamo *

Pedido del consumidor

Solución Esperada. *

Declaro ser el titular del reclamo/queja y que la información consignada es veraz.*